Приложение к амбулаторной карте № ___________________
АНКЕТА ПАЦИЕНТА
Фамилия, имя, отчество______________________________________ Дата рождения ______________
Наличие: проф.вредностей __________________________ проф. заболеваний ______________________
Наличие вредных привычек: алкоголь ____________ курение ____________ наркотики _____________
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (если есть, перечислить какие: сыпь, отек, анафилактический шок)
- непереносимость лекарственных препаратов_________________________________________________
- пищевая аллергия __________________________________________________________________________
Находился(ась) на листке нетрудоспособности в этом году _____________________________________
ДРУГИЕ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ Вами ЗАБОЛЕВАНИЯ __________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГЛАЗНЫЕ ОПЕРАЦИИ_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Какие препараты Вы принимаете постоянно_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Какие препараты ранее длительно принимали _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
АНКЕТА ПАЦИЕНТА
Фамилия, имя, отчество______________________________________ Дата рождения ______________
Наличие: проф.вредностей __________________________ проф. заболеваний ______________________
Наличие вредных привычек: алкоголь ____________ курение ____________ наркотики _____________
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (если есть, перечислить какие: сыпь, отек, анафилактический шок)
- непереносимость лекарственных препаратов_________________________________________________
- пищевая аллергия __________________________________________________________________________
Находился(ась) на листке нетрудоспособности в этом году _____________________________________
| Обведите те состояния, которые у Вас были когда-то или имеются в настоящее время: | ||
| Стенокардия | Гипертоническая болезнь (или гипотония) |
Бронхиальная астма |
| Инфаркт | Онкологические заболевания | Инсульт |
| Отек Квинке | Ревматические заболевания | Вазомоторный ринит |
| Крапивница | Сахарный диабет | Брадикардия |
| Гепатит | Психиатрическое лечение | Неврозы |
| Эпилепсия | Наличие электромио |
СПИД |
| Туберкулез | Переливание крови | Герпес |
| Гемофилия | Гормональная терапия | Беременность |
| Глаукома | Заболевания сетчатки | Катаракта |
| Близорукость | Дальнозоркость | Астигматизм |
| Кератоконус | Травма глаза | Черепно-мозговая травма |
ДРУГИЕ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ Вами ЗАБОЛЕВАНИЯ __________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГЛАЗНЫЕ ОПЕРАЦИИ_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Какие препараты Вы принимаете постоянно_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Какие препараты ранее длительно принимали _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
| Обведите те состояния, которые у Ваших родителей (родственников) были когда-то или имеются в настоящее время: | ||
| Глаукома | Близорукость | Отслойка сетчатки |
| Катаракта | Кератоконус | Неизлечимая слепота |
Все перечисленные выше ответы правильны и корректны. Если в моём состоянии здоровья произойдут изменения, я обязательно информирую об этом своего лечащего врача в следующее посещение.
Дата Подпись