Приложение 2. Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации.

Приложение № 2
к Договору на оказание платных медицинских услуг № 
(в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития российской Федерации от "12" декабря 2012 г.)

Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации

Я, ФИО
адрес регистрации:
Даю добровольное информированное согласие на медицинские вмешательства, включенные в перечень, устанавливаемый Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в ООО "Офтальмоцентр Адлер".

Обязуюсь сообщить перед обследованием все сведения о наличии у меня непереносимости или аллергической реакции на какие-либо препараты, о ранее проведенных мне процедурах или вмешательствах, травмах, а также о наличии у меня установленных заболеваний или индивидуальных реакциях и особенностях, которые могут повлиять на процесс обследования или лечения, а также сведения о принимаемых мною медикаментах.

Медицинским работником: ФИО (врач-офтальмолог)
я ознакомлен с установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о их последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также в любое время за период оказания первичной медико-санитарной помощи в вышеуказанной медицинской организации, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных медицинских вмешательств.

БЕСКОНТАКТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ:
- опрос, выявление жалоб и сбор анамнеза;
- определение остроты зрения;
- рефрактометрия;
- офтальмометрия;
- пупиллометрия;
- измерение внутриглазного давления (пневмотонометрия);
- бесконтактная биометрия;
- определение плотности эндотелиальных клеток и центральной толщины роговицы;
- подбор очков;
- определение поля зрения;
- кератотопография, обследование на окулайзере;
- оптическая когерентная томография;
- биомикроскопия;
- прямая и непрямая офтальмоскопия с помощью бесконтактной линзы;
- обследование глазного дна на мидриазе (расширении зрачков) и циклоплегии (расслаблении аккомодационной мышцы). Мидриаз и циклоплегия сохраняются индивидуально в течение 2-12 часов. У особо чувствительных пациентов легкий мидриаз и циклоплегия могут сохраняться значительно дольше (до 12-24 часов, редко – до 5 суток). При этих явлениях может быть затруднена работа на близком расстоянии.

КОНТАКТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ:
- измерение внутриглазного давления по Маклакову;
- ультразвуковая биометрия;
- ультразвуковое офтальмосканирование;
- осмотр глазного дна и гониоскопия с линзой Гольдмана.
Контактные методы исследования могут вызвать:
- эрозию роговицы;
- аллергические реакции на используемые препараты;
- субконъюнктивальное кровоизлияние;
- конъюнктивит.

Против фото и видео регистрации глаза, а в ряде случаев и лица до, после и в процессе лечения, а также записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны не возражаю.



___________________
Подпись Ф.И.О. гражданина




____________________
Подпись Ф.И.О. медицинского работника



Дата оформления добровольного информированного согласия:





Приложение № 2
к Договору на оказание платных медицинских услуг №
(в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития российской Федерации от "12" декабря 2012 г.)

Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации

Я, _____________________, ________г. рождения
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, законного представителя

прописанный по адресу:
даю добровольное информированное согласие на медицинские вмешательства, включенные в перечень, устанавливаемый Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, при оказании моему ребенку (лицу), чьим законным представителем я являюсь:
ФИО_______________________________
Ф.И.О. ребенка (лица) от имени которого, выступает законный представитель
Паспорт гражданина
первичной медико-санитарной помощи в ООО "Офтальмологический центр Коновалова Адлер".

Обязуюсь сообщить, перед обследованием, все сведения о наличии у ребенка непереносимости или аллергической реакции на какие-либо препараты, о ранее проведенных ребенку процедурах или вмешательствах, травмах, а также о наличии у ребенка установленных заболеваний или индивидуальных реакциях и особенностях, которые могут повлиять на процесс обследования или лечения, а также сведения о принимаемых им медикаментах.
Медицинским работником – ФИО (врач-офтальмолог)

я ознакомлен с установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о их последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также в любое время за период оказания первичной медико-санитарной помощи в вышеуказанной медицинской организации, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных медицинских вмешательств.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку (лицу) чьим законным представителем я являюсь предоставляю:
________________________________________________________________________________________
БЕСКОНТАКТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ:
- опрос, выявление жалоб и сбор анамнеза;
- определение остроты зрения;
- рефрактометрия;
- офтальмометрия;
- пупиллометрия;
- измерение внутриглазного давления (пневмотонометрия);
- бесконтактная биометрия;
- определение плотности эндотелиальных клеток и центральной толщины роговицы;
- подбор очков;
- определение поля зрения;
- кератотопография, обследование на окулайзере;
- оптическая когерентная томография;
- биомикроскопия;
- прямая и непрямая офтальмоскопия с помощью бесконтактной линзы;
- обследование глазного дна на мидриазе (расширении зрачков) и циклоплегии (расслаблении аккомодационной мышцы). Мидриаз и циклоплегия сохранются индивидуально в течение 2-12 часов. У особо чувствительных пациентов легкий мидриаз и циклоплегия могут сохраняться значительно дольше (до 12-24 часов, редко – до 5 суток). При этих явлениях может быть затруднена работа на близком расстоянии.

КОНТАКТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ:
- измерение внутриглазного давления по Маклакову;
- ультразвуковая биометрия;
- ультразвуковое офтальмосканирование;
- осмотр глазного дна и гониоскопия с линзой Гольдмана.
Контактные методы исследования могут вызвать:
- эрозию роговицы;
- аллергические реакции на используемые препараты;
- субконъюнктивальное кровоизлияние;
- конъюнктивит.
Против фото и видео регистрации глаза, а в ряде случаев и лица до, после и в процессе лечения, а также записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны не возражаю.


Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании медицинской помощи


___________________
Подпись Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, законного представителя


____________________
Подпись Ф.И.О. медицинского работника

Дата оформления добровольного информированного согласия: 2023 г.