Приложение 3. Информированное согласие на применение лекарственных препаратов во время обследования и назначенного лечения

Приложение № 3
к Договору на оказание платных медицинских услуг № 

Информированное добровольное согласие на применение лекарственных препаратов во время обследования и назначенного лечения.

Для расширения зрачка с диагностической и лечебной целью (осмотр глазного дна на мидриазе) используются препараты м-холиноблокаторы (мидриацил, цикломед, тропикамид) и α-адреномиметики (фенилэфрин).

При использовании этих препаратов возможны следующие побочные действия:
- аллергические реакции;
- офтальмологические: преходящие жжение и боль в глазу, покраснение, затуманивание зрения, поверхностный точечный кератит, повышение внутриглазного давления, фотофобия;
- системные: сухость во рту, тахикардия, брадикардия, аритмия, головные боли, тошнота, рвота, бледность, мышечная ригидность, покраснение и сухость кожи, контактный дерматит, повышение АД, затруднение мочеиспускания, запор, у пожилых пациентов- желудочковая аритмия и инфаркт миокарда, у детей- психотические реакции.

Для местной анестезии при различных медицинских манипуляциях применяются капли:
Инокаин (окибупрокаин), алкаин (проксиметокаин).

Показания: Местная анестезия в офтальмологии при проведении диагностических и лечебных процедур, требующих быстрой и кратковременной анестезии.
Побочные явления: В редких случаях может наблюдаться зуд, жжение, гиперемия конъюнктивы, учащенное моргание и слезотечение.

Очень редко после закапывания могут возникать острые аллергические реакции – эрозия роговицы, эпителиальный кератит, ирит, нитевидные инфильтраты роговицы.
В случае длительного применения наблюдается более медленное заживление ран. Длительное применение может также вызвать системную токсичность, которая проявляется возбуждением и последующим угнетением центральной нервной системы.

Для промывания конъюнктивальной полости используются препараты:
Сульфаниламиды.

Побочные эффекты:
- аллергические реакции;
- со стороны ЖКТ- боли, дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея;
- со стороны печени- гепатит, токсическая дистрофия;
- гематологические реакции- лейкопения, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, панцитопения, тромбоцитопения;
- со стороны ЦНС- головная боль, головокружение, дезориентация, депрессия;
- Так как при местном применении происходит системная абсорбция препарата, могут возникнуть побочные реакции, характерные для сульфаниламидов.
- Редко, но возможны смертельные случаи, вызванные тяжелой реакцией на сульфаниламиды, включая синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, молниеносный гепатонекроз, агранулоцитоз, апластическая анемия и другие нарушения кроветворения.
Хлорамфеникол (левомицетин).

Побочные эффекты: В некоторых случаях препарат может вызывать местное раздражение (жжение, зуд, покраснение глаза). В случае длительного применения (3 недели и больше) могут наблюдаться негативные изменения в системе кроветворения (тромбопения, лейкопения, апластическая анемия), возможно развитие вторичной грибковой инфекции.

В послеоперационном периоде, а также для лечения воспалительных заболеваний глаз применяются:
Антибиотики:
Аминогликозиды
Побочные эффекты:
-локализованная офтальмологическая токсичность и повышенная чувствительность, зуд и отек век, эритема конъюнктивы;
-токсическое воздействие как на вестибулярную, так и на слуховую иглы восьмой пары черепных нервов;
-нарушение функции почек, повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке, протеинурия и цилиндрурия;
-редко: повышение уровня сывороточных трансаминаз (АЛТ, АСТ), билирубина, повышение уровня ретикулоцитов, тромбоцитопения, гранулоцитопения, анемия, снижение уровня кальция в сыворотке, кожные высыпания , крапивница, зуд, понос, головная боль, рвота, мышечная боль;
-очень редко: тошнота, повышение слюновыделение, потеря аппетита, потеря веса, пурпура, отек гортани, боль в суставах, гипотензия и сонливость.
Фторхинолоны
Побочные эффекты:
-аллергические реакции: преходящая гиперемия конъюнктивы, чувство жжения; дискомфорт в глазах, зуд и сухость конъюнктивы, светобоязнь, слезотечение;
-снижение остроты зрения и появление слизистых тяжей;
-редко (0.1-1%): блефарит, хемоз, сосочковые разрастания на конъюнктиве, отек век, неприятные ощущения в глазу, жжение и зуд в глазу, ухудшение зрения, боль в глазу, гиперемия конъюнктивы, слизистые выделения, фолликулез конъюнктивы, синдром "сухого глаза", эритема век, контактный дерматит, светобоязнь.
- редко (0.1-1%): аллергические реакции, головная боль, головокружение, ринит.
Глюкокортикоиды
Побочные эффекты:
Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к глюкозе, стероидный сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение АД, дисменорея, аменорея, миастения, стрии), задержка полового развития у детей.
Со стороны обмена веществ: повышенное выведение ионов кальция, гипокальциемия, повышение массы тела, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), повышенное потоотделение, гипернатриемия, гипокалиемия.
Со стороны ЦНС: делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, паранойя, повышение внутричерепного давления, нервозность или беспокойство, бессонница, головокружение, вертиго, псевдоопухоль мозжечка, головная боль, судороги.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца); развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности хронической сердечной недостаточности, изменения на ЭКГ, характерные для гипокалиемии, повышение АД, гиперкоагуляция, тромбозы. У больных с острым и подострым инфарктом миокарда - распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани, что может привести к разрыву сердечной мышцы; при интракраниальном введении - носовое кровотечение.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, стероидная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный эзофагит, кровотечения и перфорация ЖКТ, повышение или снижение аппетита, метеоризм, икота; редко - повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ.
Со стороны органов чувств: задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм.
Со стороны костно-мышечной системы: замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопороз (очень редко - патологические переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости), разрыв сухожилий мышц, стероидная миопатия, снижение мышечной массы (атрофия).
Дерматологические реакции: замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер- или гипопигментация, стероидные угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов.
Аллергические реакции: генерализованные (кожная сыпь, зуд кожи, анафилактический шок) и при местном применении.
Эффекты, связанные с иммунодепрессивным действием: развитие или обострение инфекций (появлению этого побочного эффекта способствуют совместно применяемые иммунодепрессанты и вакцинация).
Местные реакции: при парентеральном введении - некроз тканей.
При наружном применении: редко - зуд, гиперемия, жжение, сухость, фолликулит, угревая сыпь, гипопигментация, периоральный дерматит, аллергический дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция, атрофия кожи, стрии, потница. При длительном применении или нанесении на обширные участки кожи возможно развитие системных побочных эффектов, характерных для ГКС.
Нестероидные противовоспалительные препараты (индоколлир, неванак, диклоф, акьюлар и др.)
Побочные эффекты: Редко – легкое или умеренное жжение сразу после закапывания, может временно нарушиться четкость зрения. Возможно развитие кожного зуда или покраснения кожи. При длительном использовании возможно помутнение роговицы, возникновение системных побочных эффектов, характерных для нестероидных противовоспалительных средств.
Корнеопротекторы (хило-комод, систейн, натуральная слеза, корнерегель, видисик и др.)
Побочные эффекты: Аллергические реакции, преходящее «затуманивание» зрения, ощущение жжения, местное раздражение глаз.
Гипотензивные препараты для лечения глаукомы (пилокарпин)
Побочные эффекты: Головная боль (в височных или периорбитальных областях), боль в глазах, спазм аккомодации, нечеткость зрения, нарушение сумеречного зрения, слезотечение, ринорея, поверхностный кератит; при длительном применении — фолликулярный конъюнктивит, контактный дерматит век.
В-блокаторы (тимолол, и др.)
Побочные эффекты:
местные реакции со стороны органа зрения: конъюнктивит, блефарит, кератит, сухость слизистой оболочки глаз, ухудшение зрения; очень редко — диплопия и блефароптоз;
со стороны дыхательных путей (у пациентов с бронхиальной астмой): бронхоспазм, одышка в связи с повышением реактивности дыхательных путей, кашель;
со стороны кожи: реакции гиперчувствительности (локализованная и генерализованная экзантема, крапивница);
со стороны сердечно-сосудистой системы (у пациентов с заболеваниями сердца): брадикардия, тахикардия, аритмия, снижение АД, AV-блокада и сердечная недостаточность, обморочные состояния, возможны также ишемия мозга, инсульт, остановка сердца;
со стороны ЦНС: в отдельных случаях возможны головная боль, головокружение, депрессивное состояние или другие признаки ухудшения функции головного мозга.
Кроме того, есть сообщения об отдельных случаях развития общей слабости, тошноты.
Ингибиторы карбоангидразы (азопт, трусопт, дорзопт и др.)
Побочные эффекты:
Со стороны органа зрения: чувство жжения, затуманивание зрения, зуд и боль в глазах, слезотечение, покраснение глаз, раздражение век; в процессе лечения возможно - поверхностный точечный кератит, преходящая миопия (исчезающая после отмены препарата), явления гиперкератоза век, диплопия.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: возможно - головная боль, головокружение, парестезии.
Со стороны пищеварительной системы: возможно - сухость во рту, диспепсия, тошнота, диарея, боль в пояснице.
Аллергические реакции: возможны местные (со стороны век) и системные проявления - сыпь, крапивница, зуд, ангионевротический отек, бронхоспазм.
Прочие: после инстилляции возможно ощущение горького вкуса во рту; повышенная утомляемость, появление камней в почках; контактный дерматит, раздражение горла, алопеция.
Аналоги простагландинов (траватан, ксалатан, ганфорт и др.)
Побочные эффекты:
Со стороны органа зрения: раздражение глаз (чувство жжения, ощущение песка в глазах, зуд, покалывание и ощущение инородного тела); блефарит; гиперемия конъюнктивы; боль в глазах; усиление пигментации радужки; преходящие точечные эрозии эпителия, отек век, отек и эрозии роговицы; конъюнктивит; удлинение, утолщение, увеличение числа и усиление пигментации ресниц и пушковых волос; изменение направления роста ресниц, иногда вызывающее раздражение глаза; ирит/увеит; кератит; макулярный отек, в т.ч. цистоидный; затуманивание зрения.
Со стороны кожных покровов и подкожных тканей: сыпь, потемнение кожи век и местные кожные реакции на веках.
Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль.
Со стороны органов дыхания: астма (в т.ч. острые приступы или обострение заболевания у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе), одышка.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: боли в мышцах/суставах.
Неспецифические реакции: неспецифические боли в груди.
α2-адреномиметики (альфаган и др.)
Побочные эффекты:
Со стороны органов зрения: очень часто — аллергический конъюнктивит, гиперемия конъюнктивы глаз, зуд слизистой оболочки глаз и кожи век; часто — ощущение жжения, фолликулез конъюнктивы глаз и фолликулярный конъюнктивит, местные аллергические реакции слизистой оболочки глаз (в том числе кератоконъюнктивит), блефарит, блефароконъюнктивит, нарушение четкости зрительного восприятия, катаракта, отек конъюнктивы, кровоизлияние в конъюнктиву, конъюнктивит, ретенционное слезотечение, слизистые выделения из глаз, сухость и раздражение слизистой оболочки глаз, боль, отек век, покраснение век, ощущение инородного тела в глазах, кератит, поражение век, фоточувствительность, поверхностная пятнистая кератопатия, слезотечение, выпадение поля зрения, функциональное поражение стекловидного тела, кровоизлияние в стекловидное тело, плавающие помутнения в стекловидном теле и снижение остроты зрения; нечасто — эрозия роговицы, ячмень.
Со стороны ЦНС: часто — головная боль, сонливость, бессонница, головокружение.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — повышение АД; нечасто — снижение АД.
Со стороны органов дыхания: часто — бронхит, кашель, одышка; нечасто — сухость слизистой оболочки носа, апноэ.
Со стороны ЖКТ: часто — желудочно-кишечные расстройства, диспепсия, сухость слизистой оболочки полости рта.
Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: часто — высыпания, инфекционное заболевание (озноб и респираторная инфекция), ринит, синусит, в том числе инфекционный.
Лабораторные показатели: часто — гиперхолестеринемия.
Другие: часто — общие аллергические реакции, астения, утомляемость; нечасто — изменение вкусовых ощущений.
У детей отмечено: апноэ, брадикардия, снижение АД, гипотермия, мышечная гипотония.
Дополнительно получены данные о следующих эффектах.
Со стороны органов зрения: частота неизвестна — ирит, кератоконъюнктивит, миоз.
Со стороны ЦНС: депрессия.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, тахикардия.
Со стороны ЖКТ: тошнота.
Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: местные кожные реакции (эритема, зуд, отек лица, сыпь и вазодилатация сосудов кожи век).
Противоаллергические препараты (лекролин, опатанол и др.)
Побочные эффекты: Сразу после закапывания может быть небольшое раздражение глаз (жжение, зуд, пощипывание или покраснение слизистой оболочки глаз), которое проходит самостоятельно вскоре после применения. Крайне редко описаны случаи поверхностного поражения эпителия роговицы. Очень редко могут оказывать системное действие, что выражается в появлении головокружения, головной боли, астенических проявлений, сухость слизистой рта и носа.

Коммерческие наименования препаратов могут не совпадать с указанными выше (указываются приблизительно), необходимо обращать внимание именно на химическую формулу действующего вещества

----------------------------------------------------
Дата Подпись Расшифровка подписи