Приложение №1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение №1
к Договору на оказание платных медицинских услуг №

Согласие на обработку персональных данных

Я, ФИО
Дата и год рождения:
Зарегистрированный по адресу:

Являясь субъектом своих персональных данных, свободно, своей волей и в своем интересе, а также в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО "Офтальмологический центр Коновалова Адлер" (ИНН 2367001877; КПП 236701001; ОГРН 1182375017538), находящегося по адресу: 354340, Краснодарский край, Сочи г, Адлерский р-н, Ленина ул, дом № 1, помещение 1 (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: паспортные данные, в том числе, серия, номер паспорта, кем и когда выдан, фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес регистрации по месту жительства, семейное положение, контактный телефон, реквизиты полиса (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о возрасте, национальности, образовании, профессии, состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, данные фото- и видеоизображения, полученные Оператором при посещении мною Центра по адресу: 354340, Краснодарский край, Сочи г, Адлерский р-н, Ленина ул, дом № 1, этаж 2 – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, использование данных, полученных при обследовании и лечении в научно-исследовательских и образовательных целях, при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» обработка моих персональных данных осуществляется Оператором исключительно в целях защиты моих прав на получение качественной медицинской помощи, осуществление контроля качества оказанных медицинских услуг, проведения медико-профилактических мероприятий, ведения учета оказанной медицинской помощи, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) по обработке моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ДМС.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения, осуществлять фото и видео регистрацию глаза, а в ряде случаев и лица, до, после и в процессе лечения, а так-же записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует с даты подписания и до даты истечения срока хранения.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет либо до предъявления мною отзыва в письменном виде.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть мной направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. Персональные данные должны быть уничтожены Оператором в течение 60 дней с даты получения требования.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон:
Адрес электронной почты:________________________________________________________________
Почтовый адрес ________________________________________________________________________

____________                 ______________      ________________
Дата начала обработки Подпись субъекта Расшифровка подписи
персональных данных персональных данных








Приложение №1
к Договору №

Согласие законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего
(субъекта персональных данных)

Я, ,г. рождения
Ф.И.О. Родителя (законного представителя) полностью

Зарегистрированный по адресу:
Являясь законным представителем несовершеннолетнего:
ФИО
Дата и год рождения ребенка:
Паспорт гражданина

в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 64 Семейного кодекса РФ, своей волей в интересах своего несовершеннолетнего ребенка подтверждаю свое согласие на обработку ООО "Офтальмологический центр Коновалова Адлер" (ИНН 2367001877; КПП 236701001; ОГРН 1182375017538), находящегося по адресу: 354340, Краснодарский край, Сочи г, Адлерский р-н, Ленина ул, дом № 1, помещение 1 (далее – Оператор), на обработку следующих персональных данных моего ребенка:

данные документа, удостоверяющего личность (свидетельства о рождении / паспорта), в том числе, серия, номер, кем и когда выдан, фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон, место учебы, работы, в том числе членов семьи, реквизиты полиса ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о возрасте, национальности, образовании, составе семьи, состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, данные фото- и видеоизображения, полученные Оператором при посещении моим ребенком Центра по адресу: 354340, Краснодарский край, Сочи г, Адлерский р-н, Ленина ул, дом № 1, этаж 2 – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг, использование данных, полученных при обследовании и лечении моего ребенка в научно-исследовательских и образовательных целях, при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» обработка персональных данных моего ребенка Оператором осуществляется исключительно в целях защиты прав моего ребенка на получение качественной медицинской помощи, осуществление контроля качества оказанных медицинских услуг, проведения медико-профилактических мероприятий, ведения учета оказанной медицинской помощи, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) по обработке персональных данных моего ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ДМС.

В процессе оказания Оператором медицинской помощи моему ребенку я предоставляю право медицинским работникам, передавать персональные данные моего ребенка, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах обследования и лечения моего ребенка, осуществлять фото и видео регистрацию глаза, а в ряде случаев и лица, до, после и в процессе лечения, а также записи медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

Передача персональных данных моего ребенка иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие действует с даты подписания и до даты истечения срока хранения.

Срок хранения персональных данных моего ребенка соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет либо до предъявления мною отзыва в письменном виде.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть мной направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. Персональные данные должны быть уничтожены Оператором в течение 60 дней с даты получения требования.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон представляемого лица:

Контактный телефон законного представителя:

Адрес электронной почты:


2023 г.
Дата начала обработки Подпись Родителя Расшифровка подписи
персональных данных (Законного представителя)